| 별지1〕 의료비지원신청서 | |
| 〔별지2〕 소득 및 재산 신고서 | ★부양의무자 가구도 제출 |
| 〔별지3〕 금융정보 등 제공 동의서 | ★부양의무자 가구도 제출 |
| 〔별지4〕 개인정보 처리 동의서(환자용) | |
| 〔별지5〕 소득 및 재산 정보 제공 동의서 | ★부양의무자 가구도 제출 |
| 〔별지15-2〕 위임장 | ★본인 외 신청 시 제출 |
| 진단서 원본 1부 | 최근 3개월 이내 진단, 최종진단 표시 해당 희귀질환코드, 질환명 포함 필수 |
| 가족관계증명서(환자기준, 상세) 1부 | 최근 3개월 이내 발급 ★부양의무자 가구도 제출 |
| 통장사본(환자명의) | |
| 장애정도 확인 서류 사본 1부(해당자만) - 장애인증명서, 장애정도 결정서, (구)장애등급조회 결과 안내문 중 1부 |
만성신부전, 파킨슨 환자는 필수 발급 대상 간병비 지원대상자(장애정도 결정서만 제출) |
| 임대차계약서 1부(해당자만) | ★부양의무자 가구도 제출 |
국가상징
